Inschrijven voor een opleiding

Voornaam:

Achternaam:

E-mail:

Telefoon:

Straat + huisnummer:

Postcode + Stad:

Rizivnummer in formaat 1-23456-78-901 (indien van toepassing):

Ik ben student:

Kortingscode:

Opmerkingen:

Ik ben geen Mederi-lid en wens een factuur. Facturatiegegevens:

Akkoordverklaring dat Mederi uw persoonsgegevens verwerkt doordat u gebruik maakt van onze diensten en webformulier. Teneinde u duidelijk te informeren waarvoor wij uw persoonsgegevens gebruiken. U kan onze privacy policy lezen via de link onderaan de pagina.