Thuisverpleging blijft de meest gecontroleerde sector

Thuisverpleging blijft de meest gecontroleerde sector

Gisteren (26/06/2019) werd in de late avond het jaarverslag DGEC 2018 gepubliceerd. Traditiegetrouw is dit het moment voor de pers om een artikel rond fraude in de thuisverpleging te schrijven. Dit jaar is het toch een beetje anders: het rapport is vroeger ter beschikking en we zijn deze morgen niet opgestaan met een knallend artikel met dito titel in de pers. Deze nota heeft als doel onze zelfstandige praktijken thuisverpleging te informeren en tegelijk een kritische noot mee te geven vanuit de sector thuisverpleging op het jaarverslag 2018 van de dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het RIZIV.

We beginnen met felicitaties en een goed gevoel: het is een mooi dossier geworden van 78 bladzijden waarvan we voor het eerst als sector de inhoud niet via de pers moesten vernemen, maar via de officiële communicatiekanalen van het RIZIV zelf. Hiervoor alleen al moeten we de leidend ambtenaar (ad interim) en zijn team feliciteren.

We lezen in de missie dat de DGEC impact wil verwerven op het aanrekengedrag van zoveel mogelijk zorgverleners. Dit kunnen we als sector enkel toejuichen. De 32 Sociaal-inspecteurs verpleegkundigen leveren hier ongetwijfeld de nodige mankracht voor de sector thuisverpleging.

Als we naar de controles kijken, en we bekijken enkel de gecontroleerde zorgverstrekkers en instellingen, dan valt direct op dat de thuisverpleging met 71 op de 244 controles ( 29 %) alweer de meest gecontroleerde groep zijn. De tweede in de rij: de ziekenhuizen, instellingen, diensten of zorgcentra volgt al op 49 controles (20%) en bepaalde groepen hebben amper controles. Mocht deze 29% representatief zijn voor de uitgaven binnen het de totale uitgaven gezondheidszorg, zou de sector thuisverpleging dit er met plezier bijnemen. Helaas; de uitgaven thuisverpleging zijn goed voor om en bij de 6% van het totale uitgavenbudget van de verplichte verzekering.

Uiteraard is het aantal vastgestelde inbreuken gelinkt aan het aantal controles. Het jaarverslag van de DGEC behandelt dan ook een afzonderlijk onderdeel omtrent de strijd tegen fraude. Om de opvolging van fraudeurs te concretiseren, labelt de DGEC o.a. de volgende gevallen als fraude:
- niet-verrichte verstrekkingen voor meer dan 3.000 EUR (uitgezonderd administratieve fouten);
- niet-conforme verstrekkingen voor meer dan 25.000 EUR met duidelijke aanwijzingen voor opzettelijke onwettelijke facturatie;
- fraude door verzekerden met een bedrag ten laste (verder afgehandeld door de Dienst van administratieve controle (DAC);
-recidief in overconsumptie.

De fraudeonderzoeken vormen 29% van de afgesloten controleonderzoeken. 32 thuisverpleegkundigen zijn goed voor 37% van het aantal fraudeonderzoeken. Zoals gezegd: thuisverpleging is de meest gecontroleerde groep. Het is dan niet echt moeilijk om te begrijpen dat bij de meest gecontroleerde groep de meeste inbreuken worden vastgesteld. Indien slechts één groep zou gecontroleerd worden, zou er binnen die groep 100% van de inbreuken worden vastgesteld…

Op basis van art. 77sexies van de GVU-wet bestaat de mogelijkheid om de betaling van verstrekkingen via de derdebetalersregeling tijdelijk te schorsen voor maximaal 12 maanden. Dit kan bij ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog. In 2018 heeft de Leidend ambtenaar de uitbetaling van aanrekening via acht derdebetalersnummers tijdelijk geschorst betreffende vijf fraudeurs. Het betreft allemaal thuisverpleegkundigen.

Rapport 6 behandelt het verpleegdossier.
De inspecteurs van de DGEC stelden tijdens controles vaak vast dat de verpleegdossiers niet voldoen aan de voorwaarden uit art. 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Het verpleegdossier bijhouden, is nochtans een vergoedingsvoorwaarde voor de verzorging die door thuisverpleegkundigen wordt verleend.

In dit evaluatieonderzoek bestudeerden ze de inhoud van het verpleegdossier op basis van zes criteria: 
- toiletten
- wondzorg
- forfaitaire honoraria
- specifieke technische verstrekkingen
- palliatieve verzorging
- zorgkundigen.
 
Ze selecteerden 120 verpleegkundigen (78 Nederlandstaligen en 42 Franstaligen) via een willekeurige steekproef. Voor elk van deze verpleegkundigen selecteerden ze maximaal 10 verpleegdossiers. Tussen 1 december 2015 en 31 maart 2016 (4 maanden) bezochten ze de 120 verpleegkundigen. In totaal vroegen ze 1.181 patiëntendossiers op. Hieruit blijkt dat er vooral problemen zijn met de voorschriften voor bijkomende verzorging bij forfaitpatiënten, anamneses, evaluaties en motiveringen. Kortom: het verpleegdossier is onvoldoende ingevuld en bijgehouden. Werk aan de winkel dus.

Een zeer opvallende laatste hoofdstuk handelt over ‘facturatiekampioenen’ onder de thuisverpleegkundigen:
De DGEC werkt o.a. via meldingen van niet-conforme of niet-uitgevoerde verstrekkingen bij thuisverpleegkundigen. Daarnaast doet de DGEC eigen risicoanalyses. Zo menen ze te weten dat de thuisverpleegkundigen die voor meer dan 200.000 EUR per jaar aanreken meestal ook niet-uitgevoerde verstrekkingen aanrekenen. Er zijn zo’n 180 thuisverpleegkundigen die jaarlijks boven dat bedrag zitten; een kleine groep (t.o.v. in totaal 17.000 verpleegkundigen). Tot voor kort deed de DGEC elk jaar bij een aantal van hen een intensief controleonderzoek om de onterecht aangerekende verstrekkingen op te sporen. Met 32 verpleegkundigen sociaal inspecteurs kunnen ze onmogelijk alle ‘facturatiekampioenen’ onderzoeken.
In plaats van enkele thuisverpleegkundigen per jaar te controleren, willen ze de hele groep sensibiliseren via brieven en vragenlijsten. Eind 2018 werden de eerste 50 brieven verstuurd als test van deze nieuwe methodologie. De ingewonnen informatie en de impact op het toekomstig aanrekengedrag zullen proactief worden gemonitord. Bij een positief resultaat zullen ze deze acties uitbreiden.
 
Zorgverleners die niet antwoorden of waarbij ze geen impact hebben zullen alsnog een controleonderzoek krijgen. Bij kinesitherapeuten en tandartsen bestaat in de nomenclatuur al een jaarlijkse limiet op het aanrekenbedrag. De DGEC heeft in het kader van het Actieplan handhaving in de gezondheidszorg 2018-2020 een gelijkaardige verantwoordingsdrempel voorgesteld voor de thuisverpleegkundigen.

Mederi zal dit alles mee opvolgen met specifieke aandacht voor de zelfstandige praktijken thuisverpleging. Daar waar wij kunnen, zullen we onze praktijken opleiden en bijsturen. Werkelijke fraude moet bestreden worden en kan niet getolereerd worden. Controles moeten echter een evenwichtig en correct verhaal blijven en ook daar zullen we blijven voor ijveren.
 
Willy Vertongen
 

Gepost op 27 jun 2019

Andere nieuwsartikels