Bij Mederi houden we ervan om de zaken te duiden op basis van (cijfer)gegevens uit het 69 bladzijden tellende jaarverslag van de DGEC en proberen hierbij de subjectiviteit zoveel mogelijk te mijden om u op deze manier een genuanceerd verhaal te geven. We doen dit echter niet zonder af te sluiten met enkele voorstellen. Van één zaak zij we in ieder geval ten volle overtuigd: fraude en corruptie ondermijnt het zorgsysteem en de bestrijding ervan moet de volle aandacht krijgen.
De cijfers van 2022:
- 709 controlebezoeken waarvan 81 fraudeonderzoeken in alle betrokken beroepsgroepen en zorginstellingen
- 57 van de 81 (70,37%) onderzoeken betreffen zorgverleners, voor een tenlastegelegd bedrag van 5.874.382,09 EUR (of 87,56 % van het totaalbedrag)
- 5 fraudeonderzoeken betroffen zorginstellingen, voor een tenlastegelegde bedrag van 832.806,54 EUR (of 12,41 % van het totaal bedrag).
- 19 fraudeonderzoeken betroffen verzekerden voor een tenlastegelegde bedrag van 1.865,31 EUR.
- 57,89 % van de afgesloten fraudeonderzoeken over zorgverleners in 2022 had betrekking op artsen en verpleegkundigen (respectievelijk 26,32 % en 31,58 %). Deze zorgverleners zijn echter in de minderheid binnen hun beroepsgroep: deze 15 artsen en 18 verpleegkundigen vertegenwoordigen minder dan 0,1 % van alle actieve artsen en verpleegkundigen in België.
- 3 groeperingen van verpleegkundigen vormen het voorwerp van fraudeonderzoeken, voor een tenlastegelegd totaal bedrag van 784.314,32 EUR, of 94,18 % van het totaalbedrag van de fraudeonderzoeken betreffende zorginstellingen. We wijzen erop dat deze groeperingen in de minderheid zijn wat het totale aantal actieve groeperingen van verpleegkundigen in België betreft. Zij rekenen echter ten onrechte zeer hoge bedragen aan de ziekteverzekering, wat ten koste gaat van de duurzaamheid ervan.
Definitie fraude/bedrog/corruptie:
Op 19 april 2017 heeft de Anti Fraude Commissie van het RIZIV richtlijnen opgesteld over de definiëring van het begrip “ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog” zoals bedoeld in artikel 77sexies van de GVU-wet27. De richtlijn verduidelijkt wat het begrip ‘bedrog/fraude’ exact betekent:
- bedrog houdt kwaadwilligheid, opzettelijke misleiding en oneerlijkheid in, met de bedoeling schade of een financieel voordeel te behalen voor zichzelf of voor een derde, in het nadeel van de ziekteverzekering;
- gewone nalatigheid, materiële vergissingen, te goeder trouw begane onjuistheden enz. vallen niet onder dat begrip.
Het opzet is dus een essentieel element van fraude, maar dit is in de praktijk niet eenvoudig te bepalen.
Zowel zorgverleners of -instellingen als verzekerden kunnen frauderen. Vermits fraudeurs per definitie de intentie hebben om bedrog te plegen, mag er bij hen in grotere mate recidief gedrag verwacht worden. Daarom is het essentieel om deze specifieke groep te identificeren en proactief op te volgen.
Bij de inbreuken kunnen we een onderscheid maken tussen:
- Niet-conforme verstrekkingen
- Niet uitgevoerde verstrekkingen
- Medische overconsumptie (aantal verstrekkingen)
- Financiële overconsumptie (onnodig dure verstrekkingen)
- Corruptie (fraude met betrokkenheid 3e partij)
Ernstige fraude in de gezondheidszorg blijft weliswaar beperkt tot een kleine groep zorgverleners, maar ze neemt wel toe en overstijgt de landsgrenzen. Internationale spelers en netwerken hebben nu ook het lucratieve aspect van structurele handhavingsproblemen ontdekt. Daardoor wordt inspectie steeds complexer en arbeidsintensiever. Voldoende en aangepaste middelen zijn hierbij essentieel.
In een aantal gevallen gaan ook de aanbieders van verpleegpakketten niet vrijuit indien ze frauduleuze afwijkingen faciliteren.
Het totale tenlastegelegde bedrag voor de fraudeonderzoeken is t.o.v. 2021 verdubbeld terwijl het totale tenlastegelegde bedrag voor alle controleonderzoeken ongeveer gelijk is gebleven.
De impact van fraude weegt dus steeds meer op de overheidsuitgaven (lees: ieders belastinggeld).
Fraude en kwaliteitsverlies gaan samen
Inspecteurs merken ook dat de zorgkwaliteit beter kan, vooral in fraudedossiers waarbij vaak niet- of onvoldoende gekwalificeerde zorgverleners betrokken zijn. Dit is niet altijd eenvoudig aan te tonen. Zo wordt de strijd tegen fraude dus ook een strijd voor zorgkwaliteit.
Het volstaat niet de oren te spitsen wanneer het woord ‘fraude’ valt in de media. Fraudebestrijding is een voortdurende opdracht die alsmaar complexer en soms zelfs gevaarlijk wordt. Dat vergt een ingrijpende, structurele en proactieve aanpak met de bijhorende middelen.
Fraude ondermijnt de volksgezondheid.
De bestrijding van fraude
Op basis van artikel 77sexies van de GVU-wet bestaat de mogelijkheid om de betaling van verstrekkingen via de derdebetalersregeling tijdelijk te schorsen voor maximaal 12 maanden wanneer er bij een zorgverlener ernstige, nauwkeurige en overeenstemmende aanwijzingen van bedrog zijn. Dit is een extra middel om hardleerse fraudeurs af te remmen die misbruik maken van de derdebetalersregeling, terwijl het inspecterend personeel het onderzoek ten gronde voert en desgevallend een formele tenlastelegging opstelt.
Indien het vermoeden van fraude een groepering van verpleegkundigen betreft, wordt artikel 77sexies toegepast op het derdebetalersnummer van deze groepering en op het RIZIV-nummer van de verantwoordelijke van deze groepering (als de verantwoordelijke een zorgverlener is). In 2022 heeft de Leidend ambtenaar van de DGEC besloten om 7 derdebetalersnummers van 3 fraudeurs tijdelijk te schorsen
Structurele preventie van administratieve fouten, onduidelijke regelgeving en intentionele inbreuken op de regelgeving
Dweilen met de kraan open is weinig zinvol. Inbreuken voorkomen is essentieel.
Verschillende soorten inbreuken vergen ook een andere aanpak. Een administratieve fout kan vaak worden voorkomen door een aanpassing in de facturatiesoftware; door onmogelijk te maken wat niet toegelaten is. Misbruik van onduidelijke regelgeving moet dan weer 9 aangepakt worden op het niveau van de regelgeving zelf: door een nomenclatuurwijziging of een interpretatieregel.
Intentionele inbreuken (fraude) betreft een zeer kleine groep zorgverleners die vaak voor zeer grote bedragen frauduleus aanrekenen. Ze zoeken steeds de mazen in het net, maar te vaak worden systemen gemaakt voor de grote groep goed menende zorgverleners zonder rekening te houden met fraudegevoeligheid.
Gevoel van rechtvaardige aanpak door de DGEC onder zorgverleners en verzekerden
Intentionele inbreuken zijn ernstiger dan een administratieve fout en moeten ook strenger worden aangepakt. Bij fraude komt een zorgverlener op de blacklist en volgt een proactieve opvolging van het aanrekengedrag.
Betrokkenheid en responsabilisering verzekerden en zorgverleners
Zowel de zorgverleners als de verzekerden dienen hun verantwoordelijkheid op te nemen. Maar dit kunnen ze pas ten volle als er transparantie is en ze ook volledig betrokken worden. Voor de zorgverlener betekent dit: zicht hebben op het eigen facturatiegedrag t.o.v. zorgverleners met een vergelijkbaar patiënteel. Voor verzekerden betreft het daadwerkelijk zicht krijgen op wat op hun naam werd aangerekend (via getuigschriften maar ook rechtstreeks bij de V.I.’s via de derdebetalersregeling).
Efficiënt gebruik van externe expertise en inspectiemiddelen in het kader van samenwerking/ synergie, informatie-uitwisseling en gezamenlijke expertiseopbouw/ kennisdeling helpen hierbij.
Concreet gaat het om een betere samenwerking met andere diensten binnen het RIZIV, de V.I.’s en de zorgverleners. Ook het Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE) en het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM) worden belangrijke partners in het kader van doelgerichte zorg.
De sociaal inspecteurs werken nauw samen met de datacel van de DGEC die facturatiegegevens analyseert om een duidelijker beeld te krijgen van het aanreken- en voorschrijfgedrag van de zorgverleners. Deze analyses kunnen zowel gebeuren in het kader van controleonderzoeken als voor evaluatieopdrachten.
Wat we vanuit Mederi voorstellen:
- Fraude en corruptie moet gericht en streng aangepakt worden, onafhankelijk van de beroepsgroep of zorginstelling. Tegelijk kan het niet de bedoeling zijn dat een ganse sector steeds meer verzandt in eindeloze registraties.
- Zorgprestaties moeten correct vergoed worden om op die manier frauduleuze en corrupte parallelcircuits te vermijden, waarbij via andere kanalen financiering wordt geregeld.
- Via datamining kan er (nog) efficiënter gezocht worden naar potentiële fraude. Dit vergt inzet van juiste competenties en de nodige middelen.
- Gooi administratieve fouten uit onwetendheid niet op dezelfde hoop als fraude (zie boven de definitie van fraude), maar zorg tegelijk voor degelijke info en opleiding rond nomenclatuur en wetgeving.
- Controleer ook de informaticapakketten van zorgverstrekkers op het al dan niet aanwezig zijn van fraude-faciliterende toepassingen.
- Controleer en benoem de rol en verantwoordelijkheid van personen die de facturatiegegevens ingeven; zorgverstrekkers moeten de controle behouden over de ingegeven data voor facturatie.
- Organisaties en verstrekkers die zich achter het ethisch charter thuisverpleging scharen zijn zich bewust dat er geen plaats is voor fraude en/of corruptie, ze engageren zich om op een correcte manier te werken ( www.charterthuisverpleging.be ).
- Het bestrijden van fraude is een gedeelde verantwoordelijkheid van zorgverstrekkers, organisaties, verzekerden mutualiteiten en overheden.
- Het opdoeken van georganiseerde fraude- en/of corruptiecircuits moet alle prioriteit en middelen krijgen. Ook al zijn deze circuits goed ingedekt, het zijn de meest negatieve voorbeelden voor de ganse sector.